​濮阳市人民医院门诊共济政策问答

前言  

日前，濮阳市人民政府办公室印发了《濮阳市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》，自2022年7月1日起，我市职工医保正式实施门诊共济保障机制，下面就群众关心的问题进行解答。  

Q1  

什么是门诊共济？  

一是将普通门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，即“门诊统筹”；  

二是改革职工医保个人账户计入办法和使用范围，即“个人账户共济”。通过门诊共济保障机制，实现提高医保基金使用效率，减轻参保人员医疗费用负担的目标。  

Q2  

哪些人可以享受门诊共济政策？  

门诊共济适用于我市行政区域内所有参加职工医保的用人单位及其职工。  

Q3  

门诊统筹待遇如何规定？  

门诊统筹就是将多发病、常见病的普通门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，参保人员发生的起付标准以上、最高支付限额以下政策范围内的普通门诊医疗费用，由职工医保统筹基金按比例支付。  

门诊统筹待遇标准如下：  

（一）起付标准  

1.一级及以下定点医疗机构不设起付标准，支付比例为60%；  

2.二级及以下定点医疗机构每次30元，支付比例为60%；  

3.三级定点医疗机构每次50元，支付比例为50%；  

4.退休人员的支付比例提高10%；  

5．24小时内在同一定点医疗机构多次就诊的只记一次起付标准。  

（二）年度最高支付限额  

1.在职职工1500元；  

2.退休人员2000元；  

3.门诊统筹支付限额不计入职工医保统筹基金年度最高支付限额。  

Q4  

个人账户有哪些变化？  

实行门诊共济后，个人账户计入办法发生改变，在职职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户，计入标准为本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。  

退休人员个人账户由统筹基金按月定额划入，划入额度按我市2021年基本养老金月平均水平的2%确定，每月划入额度60元。  

个人账户除了计入办法发生改变外，使用范围也与以往有所不同，从参保职工个人使用扩大到家庭成员共济。  

个人账户使用范围变化情况：  

调整前  

1.参保职工个人使用；  

2.支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用。  

调整后  

1.参保职工及其配偶、父母、子女使用；  

2.支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医药机构发生的由个人负担的医疗费用，以及参加居民医保或职工大病保险的个人缴费。  

Q5  

门诊就医如何报销?  

门诊统筹实行定点医疗机构服务协议管理，医疗保障部门确定门诊统筹定点服务机构并对外公布。参保人员凭本人社会保障卡或电子医保凭证在定点医疗机构就诊实行“一站式”结算，只需支付个人负担的费用。  

异地就医人员办理异地就医备案手续后，在居住地选择开通异地就医门诊费用直接结算的定点医药机构就医。  

线上操作流程  

家庭信息维护  

（1）选择家庭信息维护功能：服务目录——个人服务——经办服务——家庭信息维护； 

（2）点击新增按钮；  

（3）在弹出的新增家庭信息模块内，填写户主的相应信息，点击确定后人员新增家庭信息成功；  

（4）注：人员登记家庭信息后，登录本人账户，查看家庭信息维护功能时新增按钮置灰；  

家庭成员信息维护  

（1）登录户主账号，选择家庭信息维护功能：服务目录——个人服务——经办服务——家庭成员信息维护；  

（2）点击新增按钮；  

（3）在弹出的新增家庭成员信息模块内，填写除户主外家庭内其他成员信息的相应信息，点击确定后新增家庭成员信息成功；  

（4）成功后，家庭成员信息维护界面显示家庭成员信息。  

家庭账户绑定信息维护  

（1）登录被绑定人（职工）账号，选择家庭账户绑定信息维护功能信息维护功能：服务目录——个人服务——经办服务——家庭账户绑定信息维护；  

（2）点击新增按钮；  

（3）在弹出的新增家庭成员绑定信息模块内填写绑定人（居民/职工，与绑定人在同一家庭内）信息，点击确定后新增家庭成员绑定信息成功。