油田职工门诊特定药品和重特大疾病用药可以在濮阳市油田总医院直补有关事项

中原油田职工医保已于2021年7月31日切换至省直医保。为保障患有重特大疾病参保人员的待遇水平，确保国家谈判药品等惠民政策落实到位，根据《中原油田分中心关于规范办理门诊特定药品和重特大疾病用药的通知》(豫中油医保〔2021〕1号)精神，油田总医院为方便广大油田参保职工，专门针对门诊特定药品和重特大疾病用药(以下简称“特药”)的管理进行了优化。自2021年8月16日起，濮阳市油田总医院医疗保险管理科新开门慢特窗口，专门受理门诊特定药品和重特大疾病用药申报工作。  

一、门诊重大疾病病种  

申请病种及药品的详情可来濮阳市油田总医院医疗保险管理科门特专用窗口咨询或咨询主管医师。  

二、待遇水平  

特药限额标准内符合规定的门诊医疗费纳入基本医疗保险统筹基金支付范围,不设起付标准。  

统筹基金支付比例为在职职工85%、退休人员90%。  

乙类药品和乙类诊疗项目,参保人员需按省直规定的首自付比例负担一定费用后,再由统筹基金支付。  

大额医疗费补充保险和公务员医疗补助的支付比例同住院支付比例。  

享受特药待遇的参保人员,住院期间不重复享受特药医保支付相关待遇政策。  

享受特药医保支付待遇的参保人员,原则上不再享受相关病种门诊慢性病待遇（耐多药结核病、慢性心力衰竭、慢性肾功能不全引起的贫血除外）。  

三、就医管理  

（一）定点就医。特药实行定点管理，濮阳市油田总医院为省直职工特药定点医疗机构。按相关文件规定：一个参保年度内，参保人员可自愿选择一家特药定点医疗机构就诊。  

（二）确定责任医师。油田总医院在省医疗保障服务中心中原油田分中心备案80位具有相关专业副主任医师及以上职称、责任心强且有特药临床使用经验的医保医师为广大特药患者服务。  

（三）申报备案。凡病情符合使用特药的参保人员，医保科门特窗口领取《河南省医疗保障门诊特定药品申请表(省直)》,由责任医师填写并签署意见后，携带本人确诊病历复印件(加盖病历复印章)、相关科室责任医师开具的3个月内的疾病诊断证明、其他相关申报资料，到医保科办理申报备案手续，医保科人员将《河南省医疗保障门诊特定药品申请表》上报省医疗保障服务中心中原油田分中心审批后享受待遇。  

申报流程图：  

（四）就医流程。总医院相关科室为参保人员建立院内门诊病历。参保人员取药时应凭卡到医保科领取本人《河南省医疗保障门诊特定药品领取登记表(省直)》,由责任医师认真核对有关材料，做到人、卡相符，在门诊病历中记录病情，并根据适应症开具处方(口服药一次开药原则上为一个月用量)。参保人员取药后将上述材料送还医保科。（责任医师、药师、医保科工作人员在特定药品领取登记表签字）  

就医流程图：  

（五）评估。责任医师根据临床治疗指南、用药周期、临床需要、管理要求以及待支付期限等，定期对参保人员病情进行治疗评估。  

四、费用结算  

参保人员发生的医疗费用，属于个人负担部分由本人持社保卡或现金在濮阳市油田总医院直接结算，属于基本医疗保险统筹基金、大额医疗费补充保险的，由濮阳市油田总医院记账，每月汇总后向省医疗保障服务中心中原油田分中心申请结算。  

温馨提示:  

门特药品患者提前1月申请即可（如申请后不用药，可能会影响患者报销）。  

门特处方目前要求必须到人工窗口缴费才可享受医保直补，患者只需承担个人负担部分（现金发票统筹中心不再报销，自助机暂不支持门特缴费）。  

对于已申批门特药的省直患者，住院期间不允许开门特药物，会影响门诊报销（患者住院期间也可在门诊刷卡报销门特药）。  

申报时间：工作日及节假日均可申报，每周一至周五上传资料，正常5-7工作日可返回审批意见。  

申报地点：总医院六号楼医保服务大厅门慢特窗口  

咨询电话;0393-4817200