市人民医院上演生死时速！

3月18日凌晨3点，濮阳市人民医院（以下简称“市人民医院”）接到外院请求支援电话。患者蔡某，女，37岁，既往2次剖宫产史，孕18周，因药物引产失败于3月17日18点行胎儿钳夹术，术后20点左右阴道大量出血，给予药物止血后阴道流血减少，3月18日凌晨1点再次出现阴道大量出血，该患者呈休克状态，需急转至市人民医院治疗。市人民医院值班护士立刻通知该院产科一病区值班医生梁丽瑞准备接诊，并通知该院急诊科、检验科、超声科、输血科提前做好一切准备工作。

3月18日凌晨3点20分，该患者到达市人民医院，该院产科主任高湘玲查看该患者状况并判断病情。该患者心率104次/分，血压78/35毫米汞柱，面部贫血貌；急查血常规：血红蛋白56克/升，血小板6*109/升；凝血功能：凝血酶原时间＞170.0秒，活化部分凝血酶时间＞170.0秒，纤维蛋白原＜0.6g/升，凝血酶时间＞120.0秒，D-二聚体9.17mg/升，小腹部胀痛、子宫明显压痛、腹肌紧张、阴道大量活动性不凝血；急诊超声报告提示：子宫中下段可见一不均质回声包块，范围约82*67毫米，边界不清、形态不规则，与后壁肌层分界不清。

根据该患者既往病史、体格检查及辅助检查，考虑后诊断为：

1.弥散性血管内凝血。

2.失血性休克。

3.子宫破裂。

4.急性失血性重度贫血。

5.疤痕子宫。

6.孕18周引产后。

由于该患者病情危急，市人民医院立即组织该院多学科联合抢救，启动急救绿色通道，输血、补液积极纠正失血性休克及弥散性血管内凝血，同时通知手术室紧急手术。该院产科主任高湘玲、副主任医师王敏一同上台手术，探查发现子宫下段膨大、浆膜层尚连续，表面呈紫黑色，透过浆膜层可见宫腔积血，切开浆膜层可见大量积血块涌出，探查见宫腔内残余部分胎盘组织，宫腔内仍有活动性出血，子宫前壁肌层全部断裂、后壁肌层部分断裂。本次手术清除残余胎盘组织、缝合子宫断裂基层，继续积极纠正弥散性血管内凝血及失血性休克。

本次手术中清除积血块约400毫升，共输注红细胞8u（1u为200毫升），冷沉淀10u，血浆800毫升。术后该患者生命体征平稳，弥散性血管内凝血状态纠正，重度贫血转为轻度贫血，且该患者精神状态明显好转。术后4天，该患者顺利出院。

什么是子宫破裂

子宫破裂指子宫体部或子宫下段于妊娠晚期或者分娩期发生破裂，为产科严重并发症，威胁母婴生命。

引起子宫破裂的危险因素有哪些

1.子宫手术史（瘢痕子宫)，例如剖宫产手术、子宫肌瘤剔除术、子宫腺肌瘤挖除术、宫角切除术、子宫成形术后子宫等。

2.难产，如胎位异常、骨盆狭窄、软产道梗阻、巨大儿或者胎儿畸形等。

3.子宫发育异常，如子宫畸形等。

4.多次宫腔操作史。

常见的引产并发症

1.感染

患者本身有宫颈炎、阴道炎，手术可使炎症扩散。当子宫出现感染时，可有高热、下腹疼痛、阴道分泌物有臭味、子宫压痛、白细胞升高等症状，症状严重者容易扩散导致全身的败血症菌血症。

2.产道损伤

如果子宫收缩过于强烈，而子宫颈不能相应扩张，可造成宫颈裂伤、子宫破裂或阴道的裂伤。

3.阴道出血

引产过程中出血等于或超过400毫升即可诊断，出血原因主要是胎盘或胎膜残留、子宫收缩不良、产道损伤等。

4.流产不全

流产后发生胎盘或胎膜组织残留在子宫腔内为流产不全，需要行清宫术。

5.羊水栓塞及凝血机制障碍

在引产时，无论用钳刮术、羊膜腔穿刺等何种操作，羊水都有可能进入母体循环，引起肺栓塞、休克及凝血机制障碍等严重的并发症。

总结

剖宫产术后瘢痕子宫孕妇特别是古典式剖宫产术，术后再次妊娠，中期妊娠引产时子宫破裂的发生率为0.28%~4.80%，目前多为个案报道。破裂部位几乎均发生在剖宫产术后的子宫前壁瘢痕部位，多合并致命性大出血，—定要引起重视。一般认为，子宫破裂与用药剂量大导致的子宫过强收缩有关。目前已有病例报告报道了剖宫产术后瘢痕子宫孕妇中期妊娠引产发生子宫破裂，米索前列醇的用量偏大，由此可能导致宫缩过强、甚至强直性收缩，容易发生子宫破裂；但也有报道米索前列醇并未过量却发生子宫瘢痕处破裂的病例,可能更多是由于瘢痕自身的原因。因此，引产前对子宫瘢痕愈合情况的评估至关重要。

引产前超声观察剖宫产术后子宫瘢痕部位肌层的厚度、连续性、有无子宫瘢痕憩室、浆膜层的连续性，结合距上次剖宫产术的时间以及孕周等情况，综合评估子宫破裂的风险，选择合适的引产方法并做好相应的应急预案。随着剖宫产手术次数的增加，子宫瘢痕处的肌层厚度减小，出现子宫瘢痕缺损的概率增加。在剖宫产术后瘢痕子宫中期妊娠引产过程中，严密超声评估子宫瘢痕处的肌层厚度有很好的提示作用，如果小于2毫米，会增加子宫破裂的风险。

在引产前应向孕妇及家属详细交代病情及引产中可能出现大出血、子宫破裂，甚至需切除子宫的风险。对于近期剖宫产、多次剖宫产、子宫瘢痕处肌层较薄或孕周较大的孕妇，必须加强产程监测，记录宫缩开始的时间，根据宫缩频率和强度调整用药量，高度警惕强直性宫缩，一旦出现持续性宫缩或子宫下段压痛，高度怀疑先兆子宫破裂或子宫破裂，要立即行超声复查并及时行剖宫取胎术终止妊娠，防止失血性休克和孕产妇死亡的情况发生。

市人民医院产科一病区温馨提示

为预防引产后并发症带给女性的不良影响，建议在选择做引产手术时先进行详细的术前检查，才能了解到自己的身体状况并预防术中、术后并发症的发生。

本期供稿专家

高湘玲任市人民医院产科主任。

坐诊时间：每周三全天

诊室位置：门诊二楼北侧东诊疗区5号诊室