职工门诊费将纳入报销范围 取消参保人市域内转诊转院
多项医保惠民政策陆续落地 这些信息与你息息相关

3月3日，我市举行新闻发布会，介绍医保惠民政策和便民服务举措，并对群众关心关注的医保问题进行了回应。医疗保障事关人民群众切身利益和健康福祉，这些信息与每个人息息相关。

扩大医院门诊费用 

异地就医直接结算范围

扩大医院门诊费用异地就医直接结算范围是省定民生实事，也是在我市八届人大六次会议上，首次由票决产生的2022年度十项民生实事之一。这项工作主要是通过国家医保信息平台，实现普通门诊费用和高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等5种试点门诊慢特病异地就医直接结算，解决异地安置退休人员、异地长期居住人员和常驻异地工作人员普遍存在的异地门诊就医费用报销周期长、资金垫付多、手续烦琐等问题。

今年，我市将推动超过30家定点医院和定点零售药店开通门诊费用异地就医直接结算服务，实现县（区）全覆盖。今后，我市在外地长期居住的参保人员，通过国家医保服务平台等渠道办理异地就医备案手续后，就可以在居住地相关定点医院、药店实现门诊医疗费用直接结算。

职工门诊费用将纳入报销范围

6月底前全面启动

记者从发布会了解到，我市职工医保制度自2000年建立以来，实行的是社会统筹和个人账户相结合的保障模式，统筹基金保障住院和门诊大病，个人账户保障门诊小病、常见病的医疗费用。随着社会经济发展，个人账户保障水平不高、共济性不强的局限性日益突出，生病的不够用，健康的用不上。建立健全职工医保门诊共济保障机制，目的是盘活个人账户基金，强化互助共济，实现原来门诊医疗费用的个人积累式保障模式向基金共济式保障模式转变，满足参保人员普通门诊保障需求。

这项改革的主要内容，简单来说就是三句话“报销门诊费用、调整账户结构、扩大使用范围”。一是将职工常见病、多发病的普通门诊费用纳入统筹基金报销范围，起付标准按次设定，原则上每次不超过50元，基层定点医疗机构不设起付标准，报销比例不低于50%，实行年度最高支付限额管理。二是改进个人账户计入办法。在职职工缴纳的医保费划入个人账户，单位缴纳的医保费全部划入统筹基金；退休人员的个人账户由统筹基金按月定额划入。三是规范个人账户使用范围。原来仅限本人使用，扩大到配偶、父母、子女等家庭成员可以使用，今后可用于支付在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；还可以用于家庭成员参加城乡居民基本医疗保险或本人参加职工大额医疗费用补助等的个人缴费。

我市具体实施细则将在近期出台，6月底前全面启动实施。

药品和医用耗材集中带量采购工作常态化

为推动集中带量采购工作常态化制度化开展，我市按照国家、省和各级联盟组织药品和医用耗材集中带量采购的工作部署，做好中选品种采购和使用等工作；把执行集中带量采购政策纳入医保协议管理，要求医疗机构根据临床用药需求优先使用中选药品，并按采购合同完成约定采购量，加强对公立医疗机构采购和使用情况的监督检查；督促生产企业和配送企业及时响应医疗机构采购订单并配送到位，同时加强偏远地区的配送保障。同时，落实集中带量采购结余留用奖励制度，对因集中带量采购节约的医保资金，按照相关规定给予医疗机构结余留用激励，鼓励优先使用中选产品。

目前，国家、省和各联盟组织的集中带量采购中选品种平均降幅在50%以上，最高降幅超过90%。如阿卡波糖片（拜糖平），该药品是一种治疗糖尿病的常用药物，通过集采，价格从每盒61.29元下降为5.42元，2021年度全市约定采购量为16.63万盒，实际采购46.77万盒，仅此一个药品全年节约资金2613万元；冠脉支架，均价从1.3万元降价到700多元，全市约定采购量为2046个，实际采购6000多个，一年节约资金7300余万元。按照统一部署，2022年度全省计划新增集中带量采购药品不少于100种，医用耗材不少于10种。同时，我市按照“最严谨的标准、最严格的监管、最严厉的处罚、最严肃的问责”要求，加强生产、流通、使用的全链条质量监管，确保中选药品和医用耗材降价不降质。

目前，在全市所有公立医院，包括基层的乡镇卫生院和村卫生室及参加集中带量采购的民营医疗机构，都可以购买到质优价廉的中选药品。此外，为了增加群众购药的便捷性和可及性，今年市医保局又选择了11家医保定点连锁药店作为试点，将国家、省级组织药品集中带量采购的373个中选品种纳入供应范围，方便大家就近购买和使用集采药品。

严查欺诈骗保 守护“看病钱”“救命钱”

据记者了解，根据国务院《医疗保障基金使用监督管理条例》有关规定，涉及定点医院和定点零售药店的欺诈骗保行为主要包括：分解住院、挂床住院；违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；重复收费、超标准收费、分解项目收费；串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；虚构医药服务项目等。

涉及个人的欺诈骗保行为主要包括：将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；重复享受医疗保障待遇；利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益；使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出等。

医疗保障基金事关人民群众切身利益，是“看病钱”和“救命钱”，每个人都有责任和义务去维护医保基金安全完整。市医保局提醒：如发现欺诈骗保违法违规行为，可拨打电话0393—6669150举报，举报人信息将严格保密，同时按规定可给予最高10万元的奖励。

深入推进医保领域“放管服”改革

发布会介绍，按照“15520”工作计划，市医保局今年将从以下多个方面优化医疗保障服务。

一是实现医保经办高频服务事项“就近办”。我市制定全市统一的医保政务服务事项清单和办事指南，将城乡居民参保登记、参保变更等服务，下沉至乡、村两级基层定点医疗机构或基层服务平台办理；将转诊转院、门诊慢特病管理等服务，下沉至符合条件的定点医疗机构办理；依托市、县两级医疗保障经办机构服务窗口，探索实现单位参保登记、职工参保登记、医疗费用零星报销、医保信息查询、参保证明打印等服务“全城通办”。

二是实现基本医保关系转移接续“跨省通办”。执行全国统一的转移接续办法，参保人员或用人单位可通过河南省医疗保障公共服务平台或“河南医保”微信小程序直接提交基本医保关系转移申请，实现转移接续“跨省通办”；也可通过线下方式在转入地或转出地医疗保障经办机构窗口申请办理。缩短经办时限，参保人员转移接续申请成功受理后，转出地10个工作日内完成关系转出；转入地经办机构收到《参保人员基本医疗保险信息表》后，核对相关信息并在5个工作日内完成关系转入。

三是取消参保人员市域内转诊转院。贯彻落实全面做实基本医疗保险市级统筹政策要求，参保人员使用个人医保电子凭证，可选择市内任意一家定点医疗机构和零售药店就医、购药，直接结算医药费用，按照定点医疗机构级别实行住院医疗费用差异化报销政策。

四是探索开展“新生儿医保一件事、一次办”便民服务。选择市直定点医院，试点推行新生儿参保登记、电子医保凭证申领、住院费用报销和新生儿母亲生育费用报销、生育津贴申报等事项“集成式”“套餐式”服务，实现医保服务前台“一表申请、统一受理”，后台“分办联办、限时办结”。

五是实现女职工生育医疗费用市域内“一站式”结算。依托国家医疗保障信息平台，进一步优化经办流程，在市内各级生育保险定点医院，全面实现参保女职工生育医疗费用和产前检查费直接报销结算。

六是为参保职工提供“在职转退休”免申请服务。通过优化经办流程、减少办事材料和跨部门数据共享等措施，定期为达到规定缴费年限的退休参保人员直接办理“在职转退休”，职工个人或用人单位无须提交任何申请材料、办理任何业务手续。记者 史式灿