普惠施策 精准发力
——我市大力实施医保扶贫工作侧记

2020年贫困人口全部脱贫、全面建成小康社会，是党和国家的庄严承诺。据统计，全国因病返贫、因病致贫的人口占全部贫困人口的40%以上，我市高达60.5%。脱贫攻坚的道路上，一个也不能少、一个也不能掉队，医疗保险扶贫是解决因病返贫、因病致贫的重要措施。今年年初以来，我市人社部门充分发挥医疗保险政策作用，助力全市脱贫攻坚，取得了良好效果。  

抓基础织密筑牢“三重医保网”  

统一制度，织密筑牢“三重医保网”。一是整合城乡居民医保管理体制，由人社部门统一管理全民医保。同时，建立覆盖范围、筹资政策、医保待遇、医保目录、定点管理、基金管理“六统一”的城乡居民基本医保制度，城乡居民可以在同一种制度下，享受无差别的医保待遇，公平、公正地共享发展成果，看病就医更加方便、更加实惠。二是认真落实全省统一的城乡居民医疗保险政策，构筑基本医疗保险、大病医疗保险、困难群众大病补充医疗保险“三重医保网”，基本医保+大病医保的普惠施策惠及全部城乡参保居民；补充医保的特惠施策惠及全部贫困人口。  

提高医保待遇，发挥制度优势。一是提高住院待遇。相比新农合制度，新的城乡居民医保制度住院报销比例最高提高8%，起付标准市级医院最高降低400元、省级医院最高降低1500元；城乡居民在县、乡两级医院住院报销比例分别达83%和90%；城乡居民住院合规医疗费用，基本医保最高支付15万元，大病保险最高支付40万元，共计55万元。药品目录达2513种，增加664种，增幅40%。医保支付范围的医疗服务项目4441项，增加254项，增幅6%。其中，将原城镇医保、新农合都不支付，但临床必需的医疗服务项目，尤其是肝移植、脊柱侧弯矫正术、隐睾下降固定术等用于危重病人治疗的高额医疗服务项目及儿科相关的88个项目，由以前病人全部自费调整为医保基金准予报销，极大地减轻了参保人员的医疗费用负担。二是注重向大病倾斜。实行了重特大疾病医疗保障制度，不设起付线，33种住院病种在县级、市级、省级的报销比例分别为80%、70%、65%，10种门诊病种报销比例为80%~85%；城乡居民患8种慢性病门诊费可以报销65%。“保基本”与“保大病”并重的普惠医保制度，保障了全民基本医疗需求。  

特惠施策，建立大病补充医疗保险制度。为助力脱贫攻坚，解决深度贫困，精准发力、精准滴灌，今年，我市启动实施了困难群众大病补充医疗保险制度，覆盖范围包括扶贫部门建档立卡农村贫困人口和民政部门特殊困难救助供养对象、城乡最低生活保障对象、困境儿童。在城乡居民基本医疗保险和大病保险制度的基础上，对困难群众的大病患者发生的医疗费用给予进一步保障，实现了在社会保障领域对困难群众的精准化帮扶。困难群众大病补充保险起付线3000元，分段按比例报销，5万元以上报销90%，上不封顶。截至8月底，仅大病补充保险一项，享受到的困难群众9734人，支付医疗费用2109万元。  

聚合力建立濮阳特色的“第四重医保网”  

为更好地解决农村贫困人口的看病就医问题：一是实施了先诊疗后付费制度，县域内住院不缴押金，出院只缴纳个人应承担的医疗费用，无法一次性结清的，可与医疗机构签订延期付款协议书；二是积极探索，整合扶贫资金，建立贫困人口医疗补助政策，构筑“第四重医保网”。  

对困难群众患者的门诊和住院的合规医疗费用，在基本医疗保险、大病医疗保险、困难群众大病补充医疗保险报销后，再次给予医疗补助。具体标准是：县域内无起付线补齐到90%，市级起付线2000元再报销60%，省级及省外起付线3000元再报销50%。  

对贫困人口精准施策，增加门诊慢性病病种。在城乡居民基本医疗保险规定的18种门诊重症慢性病和重特大疾病外，新增慢性肾功能不全等11种门诊慢性病，享受定额医疗补助。  

特殊困难群体再补助。如贫困人口经上述医保政策报销后仍有较高的医疗费用，贫困人口患者可申请再补助，最大限度地给予特殊困难群众以较好的医疗保障，有效解决因病返贫、因病致贫和深度贫困问题。  

对未参保人员补助。由于各种原因未能参加基本医疗保险的贫困患者，未享受到各种医保政策的报销，合规医疗费用在扣除规定的起付线后，按50%的比例予以补助。  

对于特殊困难群众，政府资助其参保缴费、开展医疗救助，一些商业保险机构对困难群众的大额医疗费用也给予支持，在全市形成了医疗保障兜底、助力脱贫攻坚的好局面。  

强服务规范经办管理工作  

建立基本医疗保险、大病医疗保险、困难群众大病补充医疗保险“一站式”即时结算平台。市、县、乡三级定点医疗机构全部实行了医保费用即时结算，参保患者在全市各定点医疗机构就医，应由医保支付的医疗费用，由定点医疗机构先行垫付，患者出院时只缴纳个人应承担的医疗费用。  

进一步建立健全医保经办网络。强力推进乡镇人社所、村人社协管员的乡、村两级医保经办网络建设，建立完善市、县、乡、村四级医保经办网络体系，打通服务群众的“最后一公里”。各乡镇人社所明确专人负责本乡镇定点医疗机构的监督管理，村人社协管员负责农村居民的宣传、参保登记等工作。  

实施全民参保。只有全民的医保，才能充分发挥医保扶贫、脱贫的作用。为做到一人不漏，我市特别关注贫困人口参保，充分发挥村人社协管员的作用，重点排查贫困老年人等重点人群的参保情况，区分不同情况，通过政府全额或部分资助个人缴费、积极联系外出打工人员参保等一系列措施，确保将全民参保落实到位。  

建立困难群众参保信息数据库。依据扶贫、民政部门提供的困难群众数据信息，为全市38万余名困难群众建立了参保信息数据库，并实行动态管理。困难群众患者住院时，医疗机构就可以知道患者属于哪一类困难群众，再由困难群众提供有关证件。  

开展农村贫困人口大病专项救助。为切实保障困难群众身体健康，有效解决困难群众看病就医问题，我市还开展了农村贫困人口大病专项救助工作，对患白血病等9种重特大疾病的患者，卫生、医疗、人社、民政、扶贫等部门（单位）联动，全面筛查、登记造册、台账管理、逐一销账，确保及时、有效救治。  

严监管控制困难群众医疗费用  

为增强困难群众的医保获得感，享受到更好的医疗服务，需要医疗机构、医保经办机构的共同努力，重点控制好医疗费用的自付、自费费用。  

加强监管，控制困难群众自付医疗费用。一是医保经办机构将协议管理的医疗机构对困难群众的服务情况列入签约服务内容，严格控制困难群众住院自付医疗费用比例，基层医疗机构、二级医院、三级医院超出医保报销范围的医疗费用，分别不得超过医疗总费用的2.5%、10%、20%，超出部分由医疗机构承担，并不得计入医疗总费用。商业保险机构开展以“医疗巡查、医疗干预、医疗审核”为主的风险管理。二是建立分级诊疗机制，实行基层首诊和双向转诊，加强对医疗机构服务行为的监管；开展健康签约服务，将困难群众作为重点人群全部列为家庭医生签约服务对象，由签约团队负责提供约定的基本医疗、公共卫生和健康服务。  

建立医保智能审核信息系统，实现住院就诊的全过程、高标准管理。2017年，我市进一步完善了濮阳市医保智能监控系统的事前、事中提醒与监管功能，对定点医院、社区、村卫生室、药店四类定点医药服务机构的全面监控，定点机构为参保人员提供超出医保政策范围的医疗服务行为时，监控软件将自动发出预警，医保监管的精准度进一步提高，促进了定点医药机构加强自我管理。以市直定点医院限制性用药案件为例，上半年，由去年的216起下降至19起，同比降低了91.2%，违规费用由21.5万元下降至2.3万元；门诊慢性病的统筹支出增长率由去年的22%下降至6%。