濮阳市第三人民医院职工医保患者门诊看病可直接报销

日前，濮阳市人民政府办公室印发了《濮阳市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》，自2022年7月1日起，我市职工医保正式实施门诊共济保障机制。下面就群众关心的问题进行解答。  

01  什么是共济门诊？  

一是将普通门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，即“门诊统筹”；  

二是改革职工医保个人账户计入办法和使用范围，即“个人账户共济”。通过门诊共济保障机制，实现提高医保基金使用效率，减轻参保人员医疗费用负担的目标。  

02  哪些人可以享受门诊共济政策？  

门诊共济适用于我市行政区域内所有参加职工医保的用人单位及其职工。  

03  门诊统筹待遇如何规定？  

门诊统筹就是将多发病、常见病的普通门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，参保人员发生的起付标准以上、最高支付限额以下政策范围内的普通门诊医疗费用，由职工医保统筹基金按比例支付。  

门诊统筹待遇标准如下：  

（一）起付标准  

1.一级及以下定点医疗机构不设起付标准，支付比例为60%；  

2.二级及以下定点医疗机构每次30元，支付比例为60%；  

3.三级定点医疗机构每次50元，支付比例为50%；  

4.退休人员的支付比例提高10%；  

5．24小时内在同一定点医疗机构多次就诊的只记一次起付标准。  

（二）年度最高支付限额  

1.在职职工1500元；  

2.退休人员2000元；  

3.门诊统筹支付限额不计入职工医保统筹基金年度最高支付限额。  

因医保年度调整，2022年7月1日—2022年12月31最高支付限额减半计算，即在职职工750元、退休人员1000元。  

04  个人账户有哪些变化？  

实行门诊共济后，个人账户计入办法发生改变，在职职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户，计入标准为本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。  

退休人员个人账户由统筹基金按月定额划入，划入额度按我市2021年基本养老金月平均水平的2%确定，每月划入额度60元。  

个人账户除了计入办法发生改变外，使用范围也与以往有所不同，从参保职工个人使用扩大到家庭成员共济。  

个人账户使用范围变化情况：  

调整前：1.参保职工个人使用；2.支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用。  

调整后：1.参保职工及其配偶、父母、子女使用；  

2.支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医药机构发生的由个人负担的医疗费用，以及参加居民医保或职工大病保险的个人缴费。  

05  门诊就医如何报销？  

门诊统筹实行定点医疗机构服务协议管理，医疗保障部门确定门诊统筹定点服务机构并对外公布。参保人员凭本人社会保障卡或电子医保凭证在定点医疗机构就诊实行“一站式”结算，只需支付个人负担的费用。  

异地就医人员办理异地就医备案手续后，在居住地选择开通异地就医门诊费用直接结算的定点医药机构就医。