关注老年高血压，合理用药很关键！

 高血压是常见的慢性病之一，有资料显示，我国半数以上的老年人患有高血压，而在≥80岁的高龄人群中，高血压的患病率接近90%，是罹患脑卒中、心肌梗死乃至造成心血管死亡的首要危险因素。老年高血压特点有哪些？老年高血压患者该如何用药？  

老年高血压的特点  

随年龄增长，大动脉弹性下降，动脉僵硬度增加；压力感受器反射敏感性和β肾上腺素能系统反应性降低；肾脏维持离子平衡能力下降。老年人血压神经-体液调节能力下降，表现为容量负荷增多和血管外周阻力增加。老年高血压患者常见收缩压（SBP）升高和脉压增大。由于血压调节能力下降，老年人的血压水平易受各种因素如体位、进餐、情绪、季节或温度等影响，伴发的相关临床疾病包括心脏疾病(心肌梗死、心绞痛、冠脉血运重建、充血性心力衰竭)、脑血管疾病(缺血性卒中、脑出血、短暂性脑缺血发作)、糖尿病、肾脏疾病(糖尿病肾病、肾功能受损)以及外周血管疾病。  

非药物治疗  

非药物治疗是降压治疗的基本措施，无论是否选择药物治疗，都要保持良好的生活方式，主要包括：健康饮食、规律运动、戒烟限酒、保持理想体重、改善睡眠和注意保暖。鼓励老年人摄入多种新鲜蔬菜、水果、鱼类、豆制品、粗粮、脱脂奶及其他富含钾、钙、膳食纤维、多不饱和脂肪酸的食物。老年高血进行合理的有氧锻炼可有效降低血压。建议老年人进行适当的规律运动，每周不少于5天，每天不低于30分钟的有氧体育锻炼，如步行、慢跑和游泳等。不推荐老年人剧烈运动。戒烟可降低心血管疾病和肺部疾患风险，老年人应限制酒精摄入，男性每日饮用酒精量应<25g，女性<15g。超重或肥胖的老年高血压患者可适当控制能量摄入和增加体力活动。维持理想体重(体质指数20.0kg~23.9kg/m2)、纠正腹型肥胖(男性腹围≥90cm，女性腹围≥85cm)有利于控制血压。睡眠的时程、质量与血压的升高和心血管疾病发生风险有关，保证充足睡眠并改善睡眠质量对提高生活质量、控制血压和减少心脑血管疾病并发症有重要意义。血压往往随着季节的变化而变化。老年人对寒冷的适应能力和对血压的调控能力差，常出现季节性血压波动现象。应保持室内温暖，经常通风换气；骤冷和大风低温时减少外出；适量增添衣物，避免血压大幅波动。  

药物治疗  

常用降压药物包括：钙通道阻滞剂(CCB)、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体阻滞剂(ARB)、利尿剂、β受体阻滞剂。其他种类降压药有时亦可应用于某些特定人群。CCB、ACEI、ARB、利尿剂及单片固定复方制剂，均可作为老年高血压降压治疗的初始用药或长期维持用药。  

1.利尿剂：主要是噻嗪类利尿剂，属于中效利尿剂。根据分子结构又可分为噻嗪型(如氢氯噻嗪)和噻嗪样利尿剂(如吲达帕胺)。保钾利尿剂属于弱效利尿剂，代表药物包括螺内酯和依普利酮。利尿剂尤其适合老年高血压、难治性高血压、心力衰竭合并高血压和盐敏感性高血压等患者。利尿剂单药治疗推荐使用小剂量，以避免不良反应发生。

2.ACEI：具有良好的靶器官保护和心血管终点事件预防作用，尤其适用于伴慢性心力衰竭以及有心肌梗死病史的老年高血压患者。ACEI对糖脂代谢无不良影响，可有效减少尿白蛋白排泄量，延缓肾脏病变进展，适用于合并糖尿病肾病、代谢综合征、CKD、蛋白尿或微量白蛋白尿的老年高血压患者。  

3.ARB：可降低糖尿病或肾病患者的蛋白尿及微量白蛋白尿，尤其适用于伴左室肥厚、心力衰竭、糖尿病肾病、代谢综合征、微量白蛋白尿或蛋白尿患者以及不能耐受ACEI的患者。  

4.β受体阻滞剂：β受体阻滞剂适用于伴快速性心律失常、心绞痛、慢性心力衰竭的老年高血压患者。在与其他降压药物的比较研究中，对于降低脑卒中事件发生率，β受体阻滞剂并未显示出优势。因此，不建议老年单纯收缩期高血压患者和脑卒中患者首选β受体阻滞剂，除非有β受体阻滞剂使用强适应证，如合并冠心病或心力衰竭。  

5.CCB：CCB与其他类降压药相比，降压效果好，对老年患者效果尤其好，而且能有效预防卒中。  

高血压伴有并发症的药物选择  

1.合并脂代谢紊乱：由于β受体阻滞剂能升高甘油三酯水平；降低高密度脂蛋白胆固醇水平；损害胰岛素敏感性；并可能引发2型糖尿病，而减少对卒中的保护作用。ACEI、ARB以及CCB对脂代谢无影响，可作为首选药物。  

2.合并心绞痛：β受体阻滞剂和CCB是仅有的抗心绞痛降压药。若存在严重高血压或持续性心肌缺血，可选择静脉β受体阻滞剂(艾司洛尔等)。若血压难以控制或β受体阻滞剂存在禁忌，可选择长效二氢吡啶类CCB；对于变异型心绞痛患者，首选CCB。  

3.合并心力衰竭：若无禁忌证，ACEI或ARB、醛固酮受体拮抗剂、利尿剂、β受体阻滞剂、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)均可作为治疗的选择；应用ACEI或ARB，可从小剂量开始，对于高血压合并糖尿病肾病者，用至可耐受最大剂量。  

4.合并糖尿病：血压升高是糖尿病患者肾蛋白渗漏的一个主要危险因素，所以，目标血压为130/80mmHg，初始治疗时应避免大剂量利尿药和β受体阻滞剂，合理用药顺序应该是ACEI或ARB，小剂量利尿剂，一种CCB。α受体阻滞剂可适当使用。  

老年人降压药的合理使用  

老年高血压患者药物治疗应遵循以下几项原则：  

1.小剂量：初始治疗时通常采用较小的有效治疗剂量，并根据需要，逐步增加剂量。  

2.长效：尽可能使用一天一次、24小时持续降压作用的长效药物，有效控制夜间和清晨血压，例如：氨氯地平片。  

3.联合：若单药治疗疗效不满意，可采用两种或多种低剂量降压药物联合治疗以增加降压效果，单片复方制剂有助于提高患者的依从性。推荐联合方案有：ACEI(或ARB)+噻嗪类利尿剂、二氢吡啶类CCB+ACEI(或ARB)；若需三药联合时，二氢吡啶类CCB+ACEI(或ARB)+噻嗪类利尿剂组成的联合方案最为常用。对于难治性高血压患者，可在上述三药联合基础上加用第四种药物，如醛固酮受体拮抗剂、β受体阻滞剂或α受体阻滞剂。  

4.个体化：根据患者具体情况、耐受性、个人意愿和经济承受能力，选择适合患者的降压药物。